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科普|社保基础小知识

2022-07-21 10:17:34

一、社保是什么?

先给大家贴一张图,从这张图中可以大致看出当前社保的组成架构。

社保概念框架图
社保分类说明表

1.1 社保的概念

“社保”一词,宽泛的概念是指社会保障体系,狭义的“社保”,指的是社会保险体系,由国家主导,全民交钱,保障大家。

1.2 社保的三类人

我们国家社保体系先将全社会分类了3类人:

  • 1)有单位工作的在岗职工,比如某公司的职工;

  • 2)没有单位工作的自由职业者,比如某作家、作家等;

  • 3)没有工作的普通居民,比如家庭主妇、学生、孩子等。

1.3 六保障:社保的五保障 + 一金保障(非社保)

我们国家再根据一个普通人一辈子可能会发生的六件大事:生、老、病、工伤、失业、购房,分别建立了对应的保障。

  • 1)看病 - 基本医疗保险,俗称医保

  • 2)养老 - 基本养老保险,俗称退休工资或者说养老金;

  • 3)生孩子 - 基本生育保险,俗称带薪产假;

  • 4)工伤意外 - 基本工伤保险;

  • 5)失业 - 基本失业保险;

  • 6)买房 - 住房公积金,俗称公积金贷款,注意它不属于社保,但用这个来买房,利率低。

1.4 社保的参加

我们国家要求上面三类人全部或者部分参加社保的这些保障,比如:

1)有单位工作的在岗职工,国家要求这六个保障必须要全部参加,就是很多人常说的“五险一金”;

2)没有单位工作的自由职业者,只参加基本医疗保险和基本养老保险,但国家不强制要求参保。

3)没有工作的普通居民,也只参加基本医疗保险和基本养老保险,但国家不强制要求参保。

由于人群的收入水平不同,缴费压力也不同,国家把这些保障分为两档:

1)一档是职工社保,缴费多,待遇也高。由能够挣钱的在岗员工和自由职业者参加。

2)第二档是居民社保,缴费少,待遇也低。由不能挣钱的主妇/男,学生和儿童等缴纳。

都认真看到这里了,相信大家应该对社保的基本体系了解的差不多了,建议大家可以结合上面的2张图了阅读,便于理解。下面我给大家简单展开说明下社保中的医保,其他保障更详细的说明,建议大家可以知乎下,比如这篇文章就很详细:社保是不是只用缴满 15 年就可以不用交了?

二、基本医疗保险

职工社保全部参加就是“五险一金”,只参加两个就是职工医保和职工养老,都是一档,所以我们合起来讲。

目录
■ 2.1 医保有什么用?
医保有两定点三目录的限制
医保的待遇
享受医保待遇的条件
■ 2.2 医保怎么用?
医保卡办理和使用
过后医保报销
医保卡外借有什么后果?


2.1 医保有什么用?

医保是用来看病、买药的时候给我们报销费用。

了解医保,只需以下一图即可:

医保有两定点三目录的限制

参加医保,会有医保卡(现在基本统一成社保卡),医保卡只能在定点医院定点药房消费才能报销。(定点医院、定点药房是指有医保报销资格)

报销的范围只能《医保药品目录》《医保诊疗目录》《医保服务设施目录》三个目录里面规定的才能报销。这也是医保的其中一个缺陷,为弥补这缺陷,可以选择使用商业医疗保险来进行有效的补充。

医保的三目录

医保的待遇

医保是门诊和住院都报销的,但医保报销是有起付线和封顶线,且还有特定的报销范围。门急诊报销少,住院报销高;在职人员报销比例低,退休人员报销比例高;大医院报销比例低,社区医院报销比例高。

医保的限制

享受医保待遇的条件

享受医保报销,当然肯定是要交钱的了,至于交多少,交多久?这个需要以当地的规定为准,因为不同地区对应的缴费标准也不同。

一般医保缴费后,次月即可报销,但要半年或者一年后才能使用个人账户刷卡报销。

如果 断缴,断缴后次月就不能报销了,且一般连续3个月断缴,那原来连续缴费的年限会被清零重算,这个影响还挺大的,具体可以电话12333询问当地社保局具体了解下。

一般退休前男性至少缴够25-30年,女性至少缴够20-25年才能在退休后无需缴费就能享受医保报销。

2.2 医保怎么用?

社保有“三张卡”:实体社保卡电子社保卡电子医保卡。实际操作中,三者有其一就可以进行医保报销。

医保卡办理和使用

公司人事或行政一般会协助我们申请实体社保卡(也称金融社保卡,其实也相当于一张银行卡),也可以个人进行申请办理,我申请办理的是中国农业银行的,因为是先办先拿卡,有的银行是需要半个月才能拿到实体卡,这个也需要提前了解下哦。

大家也可以在“支付宝”上的“市民中心”下找到社保板块进行领取电子社保卡,开通之后,大家在医院或者药店就可以通过手机刷二维码就能报销了。

过后医保报销

如果交了社保,但没有使用社保报销,是可以在半年内带着相关的资料到参保地的社保局进行报销的。

相关资料:身份证、社保卡、病历本、各种发票收据、出入院通知书和出院小结等。

建议在前往社保局前,是在“国家医保局”公众号上查阅对应机构的电话提前确认一下材料是否带齐,以免白跑。

医保异地报销

医保报销前面也说了,要在参保地的定点医院和定点药房才能报销。如果我们到了其他城市或者其他省份生病了,这种情况就属于异地报销。

那如何异地医保报销呢?

下载“国家医保服务平台”APP,在手机上就可以进行异地医保报销的备案,备案通过后就可以进行异地医保报销了。

但异地医保报销需要注意以下几点:

1)异地就医必须是在外地支持医保报销的医院才可以报销,去之前可以在“国家医保服务平台”和”国家医保局“公主号上查找到地址和电话。

2)异地医保报销时,能报销多少钱是根据你的参保地(你交社保的城市)的标准执行,能报销哪些项目则是按照你的就医地(你生病入院的城市)的标准执行。

3)异地医保备案后,有的地方规定社保卡不能再回本地使用,有的地方需要解绑后使用,有的地方两地都可以使用,这里一定要先打电话到当地社保局确认下。

医保卡外借有什么后果?

医保卡外借给别人就诊或者买药,这是一个很常见的现象,但这也是一个有很大隐患的操作。因为,医保卡外借后别人的就诊记录也都会记录在你的医保卡名下的,也就是你的名下,这样对需要买商业保险的小伙伴是很不利的。在这里,我建议大家医保卡还是不要外借。


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